2017-12-14 
Le cancer du poumon : Essor des immunothérapies et surinfections qui en résultent

Le cancer du poumon reste le plus meurtrier des cancers dans le monde. Après les thérapies ciblées, l’immunothérapie est en train révolutionner la prise en charge de certains patients. Cependant la gestion des complications qu’elle induit est controversée.

Dans le cadre des Journées du GREPI ce jeudi 30 novembre, le Pr Julien Mazières, pneumologue et oncologue au CHU de Toulouse, s’interroge sur les effets néfasLe cancer du poumon reste le plus meurtrier des cancers dans le monde. Après les thérapies ciblées, l’immunothérapie est en train révolutionner la prise en charge de certains patients. Cependant la gestion des complications qu’elle induit est controversée. Dans le cadre des Journées du GREPI ce jeudi 30 novembre, le Pr Julien Mazières, pneumologue et oncologue au CHU de Toulouse, s’interroge sur les effets néfastes liés à l’utilisation massive d’immunosuppresseurs dans le cadre de la gestion des effets indésirables pulmonaires induits par les immunothérapies et incite à la prudence.Essor des immunothérapies pour la prise en charge du cancer bronchiquePour la 1ère fois au CHU de Toulouse, en 2017 le nombre d’immunothérapies a dépassé celui de  chimiothérapies pour le traitement du cancer du poumon. La raison ? L’arrivée des immunothérapies en deuxième puis en première ligne de traitement de patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules métastatiques.Avantage incontestable de l’immunothérapie, l’absence de neutropénie lui permet de résoudre le problème des aplasies fébriles, fréquents avec la chimiothérapie.  Les immunothérapies peuvent-elles être néanmoins responsables d’infections ? «Oui mais c’est rare» explique le Pr Mazières, en évoquant deux cas rapportés de tuberculose tout en s’interrogeant sur la possibilité d’une coïncidence.  De fait, les complications pulmonaires des immunothérapies sont surtout d’origine immunologique,  et non infectieuse. Une complication commune sur le poumon est la pneumopathie interstitielle : une étude sur une population de patients majoritairement atteints de cancers bronchiques et mélanomes a montré que 3,5% d’entre eux ont fait une toxicité interstitielle pulmonaire liée à l’immunothérapie[1]. Cette toxicité survient le plus souvent entre le 2ème et le 3ème mois de traitement pour le cancer bronchique non à petites cellules1.Immunosuppresseurs pour gérer les pneumopathies interstitielles : limites et risque infectieux  dans le cas du cancer bronchique Alors que des recommandations internationales en oncologie préconisent l’administration de corticoïdes et d’immunosuppresseurs incluant les anti-TNF pour gérer les effets indésirables de l’immunothérapie[2], le Pr Mazières incite cependant à la prudence dans le cas du cancer bronchique.  Plusieurs raisons sont avancées :Les immunosuppresseurs sont majoritairement utilisés pour vaincre des complications non infectieuses, mais leur utilisation peut favoriser des infections: alors que le patient était moins exposé au risque d’infection grâce à l’immunothérapie, l’administration d’immunosuppresseurs met en place un terreau fertile pour les complications infectieuses ! Les recommandations internationales sont extrapolées du mélanome, alors qu’il s’agit de populations de patients totalement différentes. Sont-elles pour autant transposables? Il n’existe à ce jour pas d’étude sur la gestion des effets indésirables liés à l’immunothérapie dans le cancer bronchique. La proposition des anti-TNF pour le traitement des pneumonies interstitielles graves a été extrapolée des complications digestives pouvant survenir après immunothérapie qui sont semblables aux maladies digestives inflammatoiresQuelle alternative ? En cas de complication pulmonaire chez le cancer bronchique traité par immunothérapie, le Pr Mazières propose de façon systématique dans un premier temps de valider ou infirmer la pneumopathie interstitielle via un scanner puis des examens complémentaires incluant une endoscopie bronchique. En cas de pneumopathie interstitielle avérée, ce sont les corticoïdes qu’il recommande de privilégier.Par ailleurs, une nouvelle question émerge maintenant que l’espérance de vie peut atteindre plusieurs années : quelle stratégie de vaccination chez le patient atteint d’un cancer bronchique, pour le protéger des infections?  Contacts :Professeur Anne BERGERON-LAFAURIE, pneumologue du Service de Pneumologie à l’APHP (Hôpital Saint Louis) et coordinatrice du GREPI anne.bergeron-lafaurie@aphp.fr 01.42.49.41.66Professeur Julien MAZIERES, pneumologue et oncologue au CHU de Toulouse mazieres.j@chu-toulouse.fr [1] Delaunay M et Al. 2017 Immune-checkpoint inhibitors associated with interstitial lung disease in cancer patients[2] Puzanov, Managing toxicities associated with immune checkpoint inhibitors: consensus recommendations from the Society for Immunotherapy of Cancer (SITC) Toxicity Management Working Group Journal for ImmunoTherapy of Cancer (2017)         tes liés à l’utilisation massive d’immunosuppresseurs dans le cadre de la gestion des effets indésirables pulmonaires induits par les immunothérapies et incite à la prudence.

Essor des immunothérapies pour la prise en charge du cancer bronchique

Pour la 1ère fois au CHU de Toulouse, en 2017 le nombre d’immunothérapies a dépassé celui de  chimiothérapies pour le traitement du cancer du poumon. La raison ? L’arrivée des immunothérapies en deuxième puis en première ligne de traitement de patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules métastatiques.

Avantage incontestable de l’immunothérapie, l’absence de neutropénie lui permet de résoudre le problème des aplasies fébriles, fréquents avec la chimiothérapie.  Les immunothérapies peuvent-elles être néanmoins responsables d’infections ? «Oui mais c’est rare» explique le Pr Mazières, en évoquant deux cas rapportés de tuberculose tout en s’interrogeant sur la possibilité d’une coïncidence.  

De fait, les complications pulmonaires des immunothérapies sont surtout d’origine immunologique,  et non infectieuse. Une complication commune sur le poumon est la pneumopathie interstitielle : une étude sur une population de patients majoritairement atteints de cancers bronchiques et mélanomes a montré que 3,5% d’entre eux ont fait une toxicité interstitielle pulmonaire liée à l’immunothérapie[1]. Cette toxicité survient le plus souvent entre le 2ème et le 3ème mois de traitement pour le cancer bronchique non à petites cellules1.

Immunosuppresseurs pour gérer les pneumopathies interstitielles : limites et risque infectieux  dans le cas du cancer bronchique

Alors que des recommandations internationales en oncologie préconisent l’administration de corticoïdes et d’immunosuppresseurs incluant les anti-TNF pour gérer les effets indésirables de l’immunothérapie[2], le Pr Mazières incite cependant à la prudence dans le cas du cancer bronchique.

 

Plusieurs raisons sont avancées :

  • Les immunosuppresseurs sont majoritairement utilisés pour vaincre des complications non infectieuses, mais leur utilisation peut favoriser des infections: alors que le patient était moins exposé au risque d’infection grâce à l’immunothérapie, l’administration d’immunosuppresseurs met en place un terreau fertile pour les complications infectieuses !
  • Les recommandations internationales sont extrapolées du mélanome, alors qu’il s’agit de populations de patients totalement différentes. Sont-elles pour autant transposables? Il n’existe à ce jour pas d’étude sur la gestion des effets indésirables liés à l’immunothérapie dans le cancer bronchique.
  • La proposition des anti-TNF pour le traitement des pneumonies interstitielles graves a été extrapolée des complications digestives pouvant survenir après immunothérapie qui sont semblables aux maladies digestives inflammatoires

Quelle alternative ? En cas de complication pulmonaire chez le cancer bronchique traité par immunothérapie, le Pr Mazières propose de façon systématique dans un premier temps de valider ou infirmer la pneumopathie interstitielle via un scanner puis des examens complémentaires incluant une endoscopie bronchique. En cas de pneumopathie interstitielle avérée, ce sont les corticoïdes qu’il recommande de privilégier.

Par ailleurs, une nouvelle question émerge maintenant que l’espérance de vie peut atteindre plusieurs années : quelle stratégie de vaccination chez le patient atteint d’un cancer bronchique, pour le protéger des infections?

 

Contacts :
Professeur Anne BERGERON-LAFAURIE, pneumologue du Service de Pneumologie à l’APHP (Hôpital Saint Louis) et coordinatrice du GREPI anne.bergeron-lafaurie@aphp.fr 01.42.49.41.66
Professeur Julien MAZIERES, pneumologue et oncologue au CHU de Toulouse mazieres.j@chu-toulouse.fr

 

[1] Delaunay M et Al. 2017 Immune-checkpoint inhibitors associated with interstitial lung disease in cancer patients
[2] Puzanov, Managing toxicities associated with immune checkpoint inhibitors: consensus recommendations from the Society for Immunotherapy of Cancer (SITC) Toxicity Management Working Group Journal for ImmunoTherapy of Cancer (2017)

 

 

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