2017-12-15 
Infections pulmonaires aux mycobactéries non tuberculeuses, 5è journées du GREPI

 

Les Mycobactéries Non Tuberculoses (MNT), cousines méconnues et peu étudiées des mycobactéries du complexe tuberculosis, représentent néanmoins un challenge important pour le clinicien.
Durant les 5è journées du GREPI - groupe de travail multidisciplinaire en pneumologie infectieuse de la société de Pneumologie de Langue Française en charge de la formation, de la recherche et des recommandations en France sur le sujet - le Professeur  Claire Andréjak fait le point sur les challenges, les projets et les perspectives d’avenir sur le sujet.  

Pourquoi les mycobactéries non tuberculeuses méritent d’être davantage connues?
Les MNT ne sont pas, contrairement aux mycobactéries du complexe tuberculosis, des mycobactéries pathogènes strictes de l'homme : l’absence de risque de transmission interhumaine chez le patient non mucoviscidosique explique probablement pourquoi elles n’ont jamais été considérées comme un risque majeur de santé publique. Pourtant, elles se développent dans l’environnement, en particulier l’eau, et les colonisations – d’un point de vue microbiologique - ne sont pas rares.
Les infections pulmonaires aux MNT quant à elles, ne sont pas rares dans les services de pneumologie, médecine interne, ou de gériatrie, et  compliquent le plus fréquemment une pathologie pulmonaire chronique[1].
De plus, du fait des pathologies respiratoires sous-jacentes, le pronostic lié aux infections aux MNT peut être relativement sombre : selon la souche de MNT isolée, la mortalité à 5 ans peut atteindre jusqu’à 40 à 50 %[2].

Enfin, pour le clinicien, la prise en charge représente un réel challenge :
•    Dès le diagnostic, car l’isolement d’une mycobactérie dans un prélèvement respiratoire n’implique pas nécessairement une infection et il faut donc rechercher d’autres critères d’infection. « Il n’existe pas de diagnostic de certitude », comme le souligne le Pr. Andréjak.
•    Quant au traitement, qui dure plus de 12 mois avec en général 3 antibiotiques en association, il représente également une forte complexité pour une faible garantie de résultat. « Pour le clinicien, la décision de traiter est un véritable travail d’équilibriste, entre un sous-traitement associé à un risque de progression de la maladie, et un sur-traitement associé à un risque de toxicité médicamenteuse »

Infections aux MNT : quelles perspectives pour l’amélioration de la prise en charge thérapeutique ?
La situation s’est un peu améliorée ces dernières années du fait d’une sensibilisation des cliniciens à cette pathologie. Ces derniers ont plus facilement recours à des experts identifiés lorsque la situation est complexe, notamment lorsque la MNT isolée n’est pas un MAC ou lorsque le patient est en échec thérapeutique. La décision même de la mise en place d’un traitement peut nécessiter une discussion multidisciplinaire.  
Il n’en demeure pas moins un manque crucial de données locales, à la fois sur l’épidémiologie des infections aux MNT car l’incidence semble augmenter, et sur le rationnel scientifique nécessaire à construire des recommandations thérapeutiques solides, c’est-à-dire des études randomisées multicentriques.

Mais alors, quelles perspectives pour les années à venir ?
•    Le registre européen des dilatations des bronches non mucoviscidose (EMBARC), porté par le GREPI en France, prend de l’ampleur et pourrait dans le futur être associé à un registre parallèle mycobactérie. De plus, il existe un réseau français de microbiologiste, le réseau MycoMed qui s’intéresse à ces MNT et la collaboration GREPI-MycoMed espère aboutir à la mise en place d’une cohorte prospective. C’est pour le GREPI et le MycoMed une réelle opportunité de faire avancer la recherche.
•    Les sociétés européennes et américaines de pneumologie[3]  travaillent depuis plusieurs mois, avec la participation de deux médecins français dont le Pr. Andréjak, sur de nouvelles recommandations pour la prise en charge des infections à MNT[4]. Le GREPI anticipe déjà la question de l’adaptation de ces recommandations au contexte français, pour faciliter l’appropriation par les cliniciens.
•    L’opportunité de nouvelles approches thérapeutiques : d’une part antibiotiques, avec les études prospectives randomisées françaises coordonnées par le Pr Andréjak évaluant l’efficacité et la moindre toxicité de nouveaux schémas thérapeutiques ou avec une nouvelle approche inhalée avec une forme liposomale nébulisée de l’amikacine, disponible en ATU en France dans certaines indications et d’autre part, non antibiotiques pour soulager les symptômes, comme la nébulisation de sérum hypertonique, la nutrition ou la kinésithérapie.
 
Contacts
•    Professeur Anne BERGERON-LAFAURIE, pneumologue Service de Pneumologie à l’APHP (Hôpital Saint Louis) et coordinatrice du GREPI anne.bergeron-lafaurie@aphp.fr  01.42.49.41.66
•    Professeur Claire ANDREJAK, pneumologue Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire du CHU Amiens-Picardie, et coordinatrice du sous-groupe Mycobactéries du GREPI clandrejak@gmail.com

 


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[1] En particulier une dilatation des bronches, une mucoviscidose, ou une BPCO.
[2] Mirsaeidi M, Machado RF, Garcia JG, Schraufnagel DE. Nontuberculous mycobacterial disease mortality in the United States, 1999-2010: a population-based comparative study. PLoS One. 2014 Mar 14;9(3):e91879. doi: 10.1371/journal.pone.0091879.
[3] ATS/ERS/IDSA/ESCMID
[4] En relecture actuellement, publication prévue au printemps 2018 dans l’European Respiratory Journal

 

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